呼气末二氧化碳监测可以应用于麻醉机和呼吸机的安全应用、各类呼吸功能不全、心肺复苏、严重休克、心力衰竭和肺梗死以及确定全麻气管内插管的位置等临床环境中。呼气末二氧化碳监测是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉氧饱和度以外的第六个基本生命体征。

2.呼吸功能的监测,目前仍依赖于目前高度依赖血氧饱和度,不能及时反馈呼吸状况(延迟5~8分钟),而呼气末二氧化碳连续监测作为呼吸监测的重要指标被广为认可。

呼吸损伤的定义

那么什么是呼吸损伤呢?顾名思义,其是一种呼吸功能的损伤,且有较高可能由于失代偿进一步发展为呼吸衰竭,甚至死亡,只有及时有效地进行干预,才可能避免灾难性事件的发生。

02呼吸损伤的危害

清醒镇静面临着一些挑战,例如:接受镇静的患者往往年龄过大或身体衰弱;需要接受更复杂或更长时间的操作;在观察患者呼吸时存在一定困难,例如临床医师与患者分开、手术单巾的遮盖、环境光线昏暗、患者体位不利于观察呼吸等。

控制并避免呼吸损伤事件的发生具有重要意义,相关数据表明,呼吸损伤是导致重症监护病房(ICU)入住、营救电话呼叫和紧急救援呼叫的首要原因,并且2019年的数据显示,由于呼吸损伤导致的住院花费高达370亿美元。此外,伴有呼吸损伤入院的患者的死亡率比普通患者高29倍!而这些不良事件往往是可以预防的,研究表明,超过三分之二的首次呼吸暂停事件是可能避免的。呼吸损伤是第二大可避免的患者安全事故,第三大美国住院费用增长最快的原因,以及第三大美国最常见可避免死亡的原因和第五大住院费用增加诱因。

03呼吸损伤的防治策略

在美国,中度镇静下行介入放疗治疗的患者发生呼吸损伤的危险因素主要有:长期阿片药物使用、药物滥用、年龄大于65岁和睡眠呼吸暂停疾病。呼吸损伤的发生往往会导致患者住院率增加、有创机械通气和ICU费用增加,同时还会导致ICU住院时长和出院前死亡率增加。通过回顾有关案例可知,在与镇静有关的医疗诉讼案件中,62%的过度镇静案例可以通过更好的监测来防止发生。有关医疗诉讼案件中,由于过度镇静或过量使用阿片类药物导致的呼吸抑制事件最为常见,而且此类事件往往通过更好的监测就可避免,例如术中呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测。Woodward等人发现,在92%的过度镇静案例中,往往没有PETCO2监测。Larson教授表明,由于过度镇静导致的呼吸医疗事故往往与失败的呼吸监测相关联,通过改善呼吸监测可以很好地避免此类事件的发生。一项关于非手术室内麻醉的研究表明,与手术室内麻醉相比,手术室外麻醉的肺部并发症发生率显著更高,而其中相当一部分事件是可以避免的。

美国麻醉医师协会(ASA)关于全麻及镇静镇痛水平的定义如表1所示。通过表格我们可以了解到,一般中度镇静情况下患者的气道是无需干预的,而自主呼吸也是充足的。但是在深度镇静/镇痛情况下,气道干预则可能是需要的,而患者的自主呼吸也可能存在不足。这也就提醒我们要多加关注此类患者。根据氧合与通气的示意图我们可知,氧气通过肺进入循环并到达细胞内部,而细胞产生的二氧化碳则再通过循环到达肺泡被呼出。但是,在呼吸监测过程中仅仅依靠脉搏血氧饱和监测是不够的,因为其只能带给我们氧合有关的信息,例如低氧血症,而通气相关的信息则需要靠PETCO2监测才能获得,例如气道阻塞和呼吸暂停等。

表1 全麻及镇静镇痛水平的定义

04PETCO2监测简介

那么如何解决镇静患者的呼吸监测问题呢?PETCO2监测是其中的关键。那么什么是PETCO2监测?其是一种非侵入的持续呼气末二氧化碳浓度监测,不仅可以提供给我们例如呼气末二氧化碳浓度、呼气末二氧化碳波形、呼吸频率及趋势等信息,还可以间接提供氧饱和度、脉搏、血氧容积波形等数据。例如,通过呼气末二氧化碳波形我们可以及时发现呼吸骤停、过度换气、气道阻塞、通气不足、二氧化碳复吸等情况。气道阻塞的典型症状便是打鼾,处理策略主要有抬起下颏、托起下颚,插入口咽通气道以及进行鼻部通气等。而窒息则表现为无呼吸反应,处理方法主要包括停止镇静,开始滴定拮抗剂,面罩通气,喉罩置入通气,以及气管插管等。

PETCO2监测拥有诸多优点:①其是一种持续且非侵入性监测方法;②高敏感性,能够准确发现呼吸抑制;③高特异性:能有效排除没有呼吸抑制的情况;④高可信度:准确而便于及时获得;⑤反应迅速:从发生呼吸抑制到读数变化用时短暂。

那么PETCO2监测在临床研究中的结果如何呢?接下来我们将通过一系列已发表的研究进行探讨。首先是一项随机对照试验,247例患者在阿片类药物及苯二氮